特殊医学用途配方食品临床应用

　　特殊医学用途配方食品（Food for Special Medical Purpose,FSMP）是为了满足进食受限、消化吸收障碍、代谢紊乱或特定疾病状态人群对营养素或膳食的特殊需要，专门加工配制而成的配方食品。该类产品必须在医生或临床营养师指导下，单独食用或与其他食品配合食用。本书参照《食品安全国家标准特殊医学用途配方食品通则》（GB29922-2013），围绕国家规定的FSMP类别，详细探讨其在不同疾病中的临床应用。内容全面、使用，对我国FSMP的合理使用具有指导意义。

版权信息
前言——还营养为一线治疗
第一章　FSMP概述
第一节　FSMP的定义和起源
第二节　FSMP在我国的政策和发展
第三节　FSMP的分类
第四节　FSMP的临床试验
第五节　FSMP临床实施流程
第六节　FSMP临床意义
参考文献
第二章　FSMP在糖尿病患者的应用
第一节　流行病学概述
第二节　营养代谢特征概述
第三节　营养治疗通则
第四节　不同条件下的营养治疗方案
第五节　FSMP的实施
第六节　FSMP临床应用评价
参考文献
第三章　FSMP在慢性阻塞性肺疾病患者的应用
第一节　流行病学概述
第二节　营养不良
第三节　营养代谢特征概述
第四节　营养治疗方案
第五节　FSMP的临床意义
第六节　FSMP的实施流程
参考文献
第四章　FSMP在慢性肾病患者的应用
第一节　流行病学概述
第二节　营养代谢特征概述
第三节　营养方案及指南建议
第四节　FSMP的实施
第五节　FSMP临床应用评价
参考文献
第五章　FSMP在肿瘤患者的应用
第一节　流行病学概述
第二节　肿瘤与营养
第三节　营养方案及指南建议
第四节　FSMP的实施
参考文献
第六章　FSMP在创伤危重症患者的应用
第一节　流行病学概述
第二节　营养代谢特征概述
第三节　营养方案及指南建议
第四节　FSMP的实施
第五节　FSMP临床应用评价
参考文献
第七章　FSMP在肥胖和减重手术患者的应用
第一节　流行病学概述
第二节　营养代谢特征概述
第三节　营养方案及指南建议
第四节　FSMP的临床实施
第五节　FSMP临床应用评价
参考文献
第八章　FSMP在慢性肝病患者的应用
第一节　营养代谢特征
第二节　病毒性肝炎的营养治疗
第三节　非酒精性脂肪肝的营养治疗
第四节　肝硬化的营养治疗
第五节　肝性脑病的营养治疗
第六节　FSMP的实施
参考文献
第九章　FSMP在炎性肠病患者的应用
第一节　流行病学概述
第二节　营养代谢特征概述
第三节　FSMP方案及指南建议
第四节　FSMP的实施
第五节　FSMP临床应用评价
参考文献
第十章　FSMP在急慢性胰腺炎患者的应用
第一节　流行病学概述
第二节　急性胰腺炎的营养代谢特点
第三节　慢性胰腺炎的营养代谢特点
第四节　营养治疗指南
第五节　FSMP的实施方案
参考文献
第十一章　FSMP在肌肉减少症的临床应用
第一节　流行病学概述
第二节　营养代谢特征概述
第三节　营养治疗相关专家共识
第四节　FSMP的实施
第五节　FSMP临床应用评价
参考文献
第十二章　FSMP在癫痫患者的应用
第一节　流行病学概述
第二节　营养代谢特征概述
第三节　营养方案及指南建议
第四节　FSMP的实施
第五节　FSMP 临床应用评价
参考文献
第十三章　FSMP在食物过敏人群的应用
第一节　流行病学概述
第二节　营养代谢特征概述
第三节　营养方案及指南建议
第四节　FSMP的实施
第五节　FSMP临床应用评价
参考文献
第十四章　FSMP在脂肪酸代谢异常患者的应用
第一节　流行病学概述
第二节　脂肪酸的正常代谢
第三节　常见脂肪代谢异常及临床表现
第四节　营养方案及指南建议
第五节　FSMP的实施
第六节　FSMP临床应用评价
参考文献
第十五章　非全营养配方食品的临床应用
第一节　非全营养食品的种类
第二节　非全营养配方食品的实施
第三节　非全营养配方食品的临床应用评价
参考文献

　　特殊医学用途配方食品（foods for special medical purposes，FSMP），即肠内营养剂，是为了满足进食受限、消化吸收障碍、代谢紊乱或特定疾病状态人群对营养素或膳食的特殊需要，专门加工配制而成的配方食品。
　　FSMP概念最早源于美国，1957年Greenstein等科学家为解决航天员的饮食问题，研制出“要素膳”（element diet，ED）。随着工业进步及营养学发展，基于要素膳原理与理念的多种FSMP被开发出来并逐渐商品化。有鉴于实际应用中显示出的优秀的临床改善效果及巨大的费用节约效应，FSMP在世界范围的应用越来越广。
　　为了规范和促进FSMP的发展，20世纪80年代以来，国际食品法典委员会及欧盟、美国、澳大利亚等组织和国家先后对FSMP的定义、标签、应用进行了详细规定。我国自2010年以来亦先后发布了《食品安全国家标准：特殊医学用途婴儿配方食品通则》《食品安全国家标准：特殊医学用途配方食品通则》《食品安全国家标准：特殊医学用途配方食品企业良好生产规范》《特殊医学用途配方食品注册管理办法（试行）》及《特殊医学用途配方食品临床试验质量管理规范（试行）》。
　　我国古代就推崇“医食同根、药食同源”、“三分治、七分养”的理念，非常重视营养的作用。2000多年前《黄帝内经》就提出“五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充”。1330年忽思慧著就我国第一部食疗专著《饮膳正要》。古希腊希波克拉底提出“Let food be your medicine（以食为药）”；古印度阿育吠陀认为“Without proper diet，medicine is of no use；With proper diet，medicine is of no need（饮食不好，药物无效；饮食合理，药物无需）”。都充分强调了饮食/营养在健康维护、疾病防治中的重要性。
　　西方医学最新观点认为：Medicine is sick care，Nutrition is health care（药物治疗疾病，营养保护健康）；美国提出“营养疗法是治愈慢性疾病的最终解决方案”，加拿大则把营养列为疾病的一线治疗。在我国，临床营养尽管发展迅速，但是与营养疗法本身的作用相比，与广大患者的实际需求相比，差距非常显著。2012年我国慢病患者超过2.6亿人，慢病占我国死因构成的87%、疾病负担的69%。恶性肿瘤已经成为我国第一死亡原因，住院肿瘤患者中、重度营养不良发生率高达57%，营养治疗率只有29%，5年生存率不足31%，不到美国的一半。我国内地FSMP使用比例极低，总量不及越南、我国香港及台湾地区。造成上述问题的原因是多方面的，FSMP壁垒重重，轻视营养治疗是重要原因。
　　营养疗法的临床效果已经有太多的研究证实，无需赘述。它在节约医疗费用方面也发挥着巨大作用。美国及荷兰的大数据研究发现，口服营养补充单项可以节约20%左右的医疗费用。在营养上支出1元钱，在治疗上可以节省6～10元钱。但是，现实工作中，人们对营养地位的认识严重不足、对营养作用的认知误区繁多，因此，应该拨云见天，还营养为本来面目；补偏救弊，还营养为一线治疗。
　　习近平总书记说：“没有全民健康，就没有全面小康。”为了提高国民健康水平，抑制慢病高发态势，节约社会经济资源及医疗费用，充分发挥营养的一线疗法作用，国务院参事室以重点课题的形式立项调研FSMP的临床应用，呼吁重视FSMP作用、促进FSMP发展、解决政策瓶颈、规范FSMP使用，本书就是该项目的重要组成部分。
　　本书内容包括FSMP概述、十三类疾病特定全营养配方食品及组件配方食品，首先介绍了疾病的病理生理、代谢特点，随后叙述了FSMP的适应证、使用规范、实践操作、疗效评价等内容，是一本实用型临床指导用书。
　　本书是中国营养保健食品协会组织全国知名专家编写的，初稿完成后进行了多次集体讨论及反复修改，每一章又分别邀请4位全国同行专家评审。所以本书是集体智慧的结晶，是严肃认真的成果。尽管如此，由于水平、认知、文字及经验的差异，缺点与错误在所难免，敬请广大读者批评指正。
　　本书凝聚了全体编审专家的辛勤汗水，受到国务院参事室领导的高度重视和悉心指导，得到人民卫生出版社的大力支持，在此，一并表示衷心感谢。如果本书对FSMP的规范应用能尽一点微薄之力，我们将甚感欣慰。
　　主编
　　2017年7月4日

　　特殊医学用途配方食品（foods for special medical purposes，FSMP）是为了满足进食受限、消化吸收障碍、代谢紊乱或特定疾病状态人群对营养素或膳食的特殊需要，专门加工配制而成的配方食品。该类产品必须在医生或临床营养师指导下，单独食用或与其他食品配合食用[1]。
　　FSMP属于特殊膳食食用食品，不是药品，不能代替药物治疗，产品也不能声称对疾病有预防和治疗功能。当人群无法进食普通膳食或无法用日常膳食满足其营养需求时，FSMP可以作为一种营养补充途径，起到营养治疗的作用。针对不同疾病的特异性代谢状态，特殊医学用途食品对应的营养素含量有特别的规定，能够更好地适应特定疾病状态或疾病某一阶段的营养需求，为患者提供有针对性的营养治疗，因此，FSMP是进行临床营养治疗的有效途径。
　　FSMP的概念最早源于美国，1957年美国科学家Greenstein等为解决航天员在太空的饮食问题，研制了适合宇航员食用的食物，作为宇航员保持和恢复机体功能的营养治疗，我们称之为“要素膳”（element diet，ED）。科学家逐步将“要素膳”应用于人体，特别是提供给存在分解代谢、肠胃道不正常的患者，发现临床效果良好。随着“要素膳”的声名鹊起，临床营养学飞速发展，肠内营养（enteral nutrition，EN）和肠外营养（parenteral nutrition，PN）的概念被提出并广泛应用于创伤烧伤、糖尿病、肾病、心脑血管疾病、肿瘤等临床患者的治疗和恢复。
　　20世纪80年代，肠内营养制剂逐渐商品化，许多国家和组织，如国际食品法典委员会（Codex Alimentarius Commission，CAC）于1981年、1991年分别发布了《婴儿配方及特殊医用婴儿配方食品标准》（CODEX STAN 72-1981）和《特殊医学用途配方食品标签和声称法典标准》（CODEX STAN 180-1991），对FSMP的定义、标签要求进行了详细规定，并指出FSMP是特殊加工或配方的，用于患者膳食管理，需在医学监督下使用的一种特殊膳食食品，并规定FSMP的配方应基于合理的医疗和营养原则，使用前应通过科学证据证明配方的安全性，并能够满足使用者的营养需求等[2-3]。由此，FSMP正式登上世界历史的舞台，主要发达国家如欧盟、美国、澳大利亚和新西兰等在CAC标准的基础上，相继制定或发布了本国的法规标准，自此，FSMP产品在世界范围的应用越来越广泛，并在美国、欧洲、澳大利亚、新西兰及日本等发达国家应用多年。针对不同疾病的特异性代谢状态，FSMP对相应的营养素含量提出了特别规定，能更好地适应特定疾病状态或疾病某一阶段的营养需求，为患者提供有针对性的营养治疗。同时，该类产品作为一类定型包装食品，其产品形态与普通食品相似（液体、半固态、固体、粉剂等），多种味道，食用方便，可接受程度高，是针对不同疾病的特异性代谢状态和营养需求人群进行膳食替代、添加或临床营养治疗的有益补充。但此类食品不是药品，不能替代药物的治疗作用。
　　在国内，医学与营养的关系及营养的重要性越来越受到重视，营养在疾病综合治疗中的作用也越来越凸显。例如，围术期给予肠内营养能调节手术创伤的代谢反应，减轻骨骼肌蛋白质流失，减少术后并发症发生，促进术后康复等。循证医学研究证明，肠内营养较肠外营养的优势显而易见。“只要胃肠道有功能，首选肠内营养”已成为共识。为满足部分临床患者和不同人群的需求，国家卫生和计划生育委员会2013年第11号公告公布了GB29922-2013《食品安全国家标准特殊医学用途配方食品通则》，指出FSMP是为满足进食受限、消化吸收障碍、代谢紊乱或特定疾病状态人群对营养素或膳食的特殊需要，专门加工配制而成的配方食品。该类产品必须在医师或临床营养师指导下，单独食用或与其他食品配合食用。
　　第二节　FSMP在我国的政策和发展
　　古代，我国就推崇“医食同根，药食同源”的理念。两千多年前，《黄帝内经》中“五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充，气味和而服之，以补精益气”阐明了各种食物的不同营养功能和平衡膳食的理念。元代忽思慧的《饮膳正要》是我国第一部专门论述膳食治疗疾病的书籍。
　　现代，我国对FSMP的政策环境和质量安全管理分为四个阶段：
　　政策初始阶段（1970—2000年）。20世纪70年代，我国开始关注国际上肠内外营养制剂用于患者营养治疗的相关信息，例如，1974年我国就有FSMP在北京的临床应用报道。20世纪80年代起，肠内外营养制剂在医院推广并应用，人们对FSMP的临床效果和社会价值开始有一些认识。20世纪90年代，我国医学领域明确提出了营养学科在医疗健康系统中的独特地位。
　　逐步重视阶段（2002—2009年）。2002年，中华医学会首先对FSMP进行分类。各政府机构开始逐步明确了其医保政策。2006年，《中国营养改善行动计划》中明确提出了正确营养消费对健康的重要性，《肠外肠内营养学临床“指南”系列》制定了系统性的肠外肠内营养学指导方案，帮助医师根据患者的临床情况，考虑适合的营养治疗方案及其使用相应肠外肠内制剂的操作规范。表明这段时期我国对FSMP的技术和功能已有一定要求，同时也提出了因政策的不配套带来的问题，从而为我国调整和完善FSMP政策提供了科学依据[4-6]。
　　标准完善阶段（2009—2015年）。新《食品安全法》明确了FSMP的“食品”身份，在此之前FSMP根据国家药品管理法中化学药品注册管理进行管理，一定程度上影响了我国FSMP的产品开发，也制约了国外产品的进入。为解决产品开发和临床需求提出的问题，国家卫计委提出了“2+1”的标准管理方案。2010年，我国发布《食品安全国家标准特殊医学用途婴儿配方食品通则》（GB25596—2010），规定了可用于1岁以下婴儿的FSMP[7]。该标准出台是我国在FSMP领域的一个探索和尝试，也为后续标准的研究和发布提供了基础。2013年，国家卫生和计划生育委员会相继出台了《食品安全国家标准特殊医学用途配方食品通则》（GB29922—2013），《食品安全国家标准特殊医学用途配方食品良好生产规范》（GB29923—2013）等国家标准，对FSMP的定义、类别、营养要求、技术要求、标签标识要求和生产规范等作出了进一步规定。GB29922—2013规定，FSMP的配方应以医学和（或）营养学的研究结果为依据，其安全性及临床应用（效果）均需要经过科学证实。FSMP的生产条件应符合国家有关规定。
　　管理规范阶段（2016年至今）。2016年7月，国家食品药品监督管理总局发布了《特殊医学用途配方食品注册管理办法（试行）》，为加强监管提供制度保障和技术支撑，使制定的规章既符合法律的规定，也符合监管部门和生产企业的现实需要，更要符合保障FSMP质量安全的根本需要，该办法明确了注册条件、生产企业能力、临床试验等内容。2016年11月，《特殊医学用途配方食品临床试验质量管理规范（试行）》发布。该规范对临床试验实施条件、临床试验方案内容、试验用样品管理、数据管理与统计分析、临床试验总结报告等事项进行了详细规定。《规范》规定，开展FSMP的临床试验无需食品药品监管部门批准。国家总局相关核查机构可对临床试验的真实性、完整性、准确性等情况进行现场核查。用于临床试验用试验样品应当在符合FSMP良好生产规范的条件下生产。样品所用原料、食品添加剂的质量要求、样品配方、生产工艺等与注册申报材料相关内容一致。试验样品经检验合格后方可用于临床试验。
　　以上标准和规范成为覆盖所有人群和不同疾病情况，并配以产品注册和生产规范的一套完整的FSMP标准，能够满足国内临床营养的需要，指导和规范我国FSMP的生产和使用，保障FSMP适用人群的营养需求和食用安全[8-12]。FSMP系列法律和标准的出台，有利于我国对FSMP产品的有效监管，有助于FSMP产业的健康发展，同时也标志着FSMP在我国进入新的历史时期[13]。