救死扶伤中的政治：根除黄热病的历史
·为什么是黄热病
为什么是黄热病？为什么在根除的历史上，这种疾病变得如此举足轻重，无论从生物学还是社会学角度，都为后来与之截然不同的根除行动提供了参照？
从历史上看，一种特定疾病对一段特定历史时期的特定社会意义很少直接取决于健康指数，例如特定人群中的感染人数，或者这种疾病的死亡率或发病率在总体疾病负担中所占的百分比。如果后一项因素对引起社会关注起决定性作用，那么像肺炎这样的呼吸类疾病或者腹泻感染，在19世纪和20世纪会成为公共卫生工作的重中之重——但事实并非如此。而经济开支，甚至有效的干预措施的提供，也并不一定会导致疾病控制工作中的协同努力。相反，我们发现，人们所表达的忧虑、所给予的关注，及其所采取的救治行动，都由我所说的“疾病救治领域中的权力斗争”所决定。我所指的是这个问题与当今更大的政治和象征性问题，以及其他阶级和经济领域工作重点间的联系。在这方面，一种疾病能够在一定程度上引起公众的想象，而这种想象与其所造成的负担相比常常是不相称的。
黄热病在美国的状况是这方面情况特别有说服力的例子。从历史和当下来看，黄热病主要局限于世界的两个地区——美洲和西非。而到19世纪末，按照死亡率或发病率衡量，它绝非美洲最严重的疾病。但是，这种疾病的超强流行性、高死亡率，及其在贸易和移民日益增长的时代中因其大规模流行和疾病隔离所造成的混乱， 这些因素加在一起，使黄热病在美国受到了其他疾病所不曾有过的关注。
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黄热病对新近到达的移民异常凶猛的侵袭确实是其最典型的和可怕的特征之一，尤其在美国日益成为国际贸易频繁的移民国家之际。虽然免疫力如何获得还无从知晓，但长期生活在温暖气候之中似乎使人“饱经锻炼”，即获得适应力，并使之获得抵抗力（当时的观察者未曾发现的是，这些人几乎肯定曾经受过一场黄热病小恙的考验，通常是在童年，因而获得了终身的免疫力）。黑人被假定有天生的或者属于人种特征的对该病的免疫力。虽然在实际行医过程中，这个假设一次次地被证明有误，但对很多南方的医生来说，它却是在任何情况下都要坚守的信条。这是一个强有力的例子，说明政治种族主义是如何左右对疾病的解释的。
因为黄热病以新近到达的移民为侵袭目标，所以移民问题对该病“助纣为虐”。正如玛格丽特·汉弗莱斯（Margaret Humphries） 在其出色的研究报告《黄热病和美国南方》中阐明的那样，美国有大量的外来移民人口，所以对其整体而言，黄热病被断定为公共卫生方面的严重威胁，因此，原先基本上属于地区性的和南方的一个问题，却对国家公共卫生机构产生了前所未有的影响。例如，世界上第一个现代国家公共卫生组织美国公共卫生协会（American Public Health Association,APHA）成立于1872年，主要是为了应对黄热病。1878年国家隔离法获得通过，同样也是为了避免黄热病流行的威胁；该法授权美国海军陆战队医院服务体系（最初是为了维护海员而设立）在必要情况下可以宣布实施隔离，以阻止该病的蔓延。事实上，从1872年到1910年，美国海军陆战队医院服务体系的资金和人员配置在很大程度上就是为了黄热病的救治工作。
19世纪最后的25年，驶往美国的航船日益增多，给联邦政府施加了更大的压力要求其控制黄热病。到1890年，来自外国港口的船只数量已经上涨到每年20000到22000艘，而1850年前后进行此类航行的船只则只有10000到12000艘。同时，船舶航行得也更快了。这就意味着，到了19世纪与20世纪之交，像新奥尔良这样的城市“就流行病而言，距离那些非洲、亚洲、欧洲和拉丁美洲的港口已并不遥远”。12 从1887年开始，按规定，外国领事馆官员必须每周把本国黄热病病例数量报告给美国海军陆战队医院系统。随着航运数量的日益增加，到访美国的旅客数量也大幅增长，这使得海关的入境健康检查和检疫措施变得更加严厉。
美国之所以越来越重视港口和航运，一个重要因素就是越来越多的人确信，无论黄热病假设的起源或传播模式究竟是什么，它都不是美国本国土生土长的疾病，而主要是从其他普遍流行此病的国家输入的。黄热病发生在温暖气候条件下，而即使是在美国许多南方城市相对温暖的条件下它都很难越冬，因此看起来它是不得不每年从境外卷土重来的。所以，为了腰斩黄热病的传播，除了比较旧的方法，即燃烧硫化物来防止瘴气或者使用消毒剂之外，政府开始在入境口岸实施更加严格的消毒和检疫方法。入境口岸对黄热病控制的重视，使美国海军陆战队医院服务系统及其与联邦政府签约的医疗人员的权威进一步增强——这是当时一个有趣的例子，在美国南方在其他领域中强烈抵制联邦政府权威的时代，公共卫生领域却开始联邦政府化。
如果这些方法切实有效的话，或许黄热病就能被消灭在其起源地，如距离佛罗里达海岸只有145公里（90英里）的古巴。因此，美国进入美西战争（American-Spanish War）的时机是十分有趣的：此时医学领域中实验的重要性日益增加，并且美国人日益确信，控制黄热病的方法存在于美国境外。1898年的战争使古巴落入美国手中，美国公共卫生部门得以在军事管制条件下，在这个岛国实施严格的公共卫生措施，而这对古巴的独立地位和公共卫生事业带来了深远的影响。
·为白人打造安全地带
1903到1906年间，巴西首都里约热内卢的黄热病得到根除，这对在更大范围内传播灭蚊法和其公共卫生治理方法至为重要，因为巴西被认为是美洲黄热病的确切发源地之一。巴西与南美洲除了两个国家之外的所有国家接壤，所以其特有的黄热病被视为对整个新大陆的潜在威胁。一个政治目的激励了巴西的黄热病根除计划。巴西当时一心要吸引来自欧洲的白人移民，从而使其黑人占多数的人口“白种化”。但是，由于所有人都知道，新移民特别容易感染黄热病，在热带地区建立欧洲文明国家的愿景便因该病的一再流行而遥不可及。简言之，控制黄热病在巴西像在美国一样，具有政治意味。
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然而，在所有新灭蚊方法有效性的例证中，巴拿马的成功案例对根除理论来说是最重要的，1904年5月8日，在美国战争部的全权领导下，美国占领了巴拿马运河区。运河的建筑工程集中在一个完全人造的地理空间、巴拿马的一个准军事化地带。该地带长64公里（40英里）稍多一点，宽约16公里（10英里）。在以后的10年，这个人造空间被转变成一条巨大的海上运输通道。在运河区工作的许多人也非本地人，因为在建设最紧锣密鼓的时候，有大量劳动力从巴拿马以外的国家进入此地。在工程最高峰时，劳动力包含从巴巴多斯引进的2万劳工，而他们同样由主要从美国引进的白人工程师和官员管理。
时任巴拿马首席卫生官的戈加斯很快发现，就其实施公共卫生措施的权限而言，情况不如古巴那么令人满意。起初为改善环境卫生指定的预算也捉襟见肘，哈瓦那的灭蚊方法要么是不为巴拿马委员会所知晓，要么就是被其置之不理。由于缺乏资金、物资和人员，戈加斯无力阻止1905年3月爆发的一场黄热病疫情，这场疫情的起因是负责穿越该地峡开凿运河的艰苦工作的第一批外来非免疫劳工到达了巴拿马。
这场疫情造成了恐慌。许多美国官员立即离开巴拿马回国，在一段时间里，运河工程几乎停止了。戈加斯差点因不称职而被免职。罗斯福总统在以运河开凿为代表的恢宏工程中投入了巨大的政治资本，因而否决了免职戈加斯的提议。与此同时罗斯福也注意到了疾病的代价，不光是法国未能使运河竣工的教训，他也亲眼目睹了疾病对美国在古巴进行的战争的影响。
戈加斯最终得到了他所需的支持，并在此后几个月内就阻止了黄热病疫情的蔓延。直到1954年，这种疾病没有再在巴拿马运河区复发。戈加斯再一次把灭蚊理论当作黄热病控制的核心，并且汲取了哈瓦那的经验教训，在这次黄热病防治行动中，第一步就是解决科隆和巴拿马城两座城市的问题。这两座城市分别位于大西洋东北端和太平洋西南端的运河计划中的航道上，都曾经历过多次黄热病流行，现在则生活着许多来自美洲东北部的非免疫的工人以及来自加勒比地区的官员和工人。戈加斯采用了他曾经在哈瓦那采用的隔离和熏蒸策略，用了136公斤（300磅）硫化物和54公斤（120磅） 除虫菊酯——据利齐奥斯（Litsios）说，这相当于整个东北部地区全年的供应量，也是戈加斯在市场上能找到的全部供应。两座城市使来访者感到震惊，因为那里破败严重、散乱、肮脏，也缺乏基本的卫生条件。但戈加斯仅仅关注黄热病问题。就像在哈瓦那一样，城市被测绘，进而被划分成一个个灭蚊区，每个区都有自己的检查员，指挥熏蒸和灭蚊队伍，对所有场所进行搜索，寻找滋生蚊子的水容器，然后根据情况将水倒掉、密封或加油，许多白人工人的房子装上了纱窗。一条新的法律获得通过——住所内如果发现处于幼虫期的蚊子将被罚款。到1906年初，死于黄热病的人数呈现出下降趋势，而到1906年9月，戈加斯宣布，巴拿马的这场黄热病疫情已经结束。
控制疟疾对于巴拿马运河工程的成功同样重要。虽然疟疾不是一种引人关注的疾病，但其分布范围比黄热病广泛得多，在工程进行的整个运河区都可以发现。在任何时候，都有很高比例的劳动力因长期患病住进医院，丧失劳动能力。奎宁是一种有效的预防药物，戈加斯极力倡导奎宁的使用，并免费向民众提供。但是，由于控制疟疾所需服用的奎宁剂量很高以至于可能会产生严重的副作用，许多人拒绝服用。
因此灭蚊行动依然是工作重点。消灭疟蚊的方法曾经由罗纳德·罗斯爵士在西非的塞拉利昂、英国当局在印度西北部试用和推广，但结果好坏参半（正如我们将在第五章看到的那样）。疟疾从生态学上讲很复杂，要想使其传播程度持续减弱，就必须了解不同种类的疟蚊的习性和栖息地，及其与人为环境的互相影响，这是一个长期过程。
但这不是戈加斯的做法。他的方式是对传播疟疾的蚊子发动全面攻击。据戈登·哈里松（Gordon Harrison）说，灭蚊工作沿着从巴拿马城到科隆的76公里（47英里长）铁路线进行，涉及大约160平方公里（100平方英里）的区域，以及分布大约30个村庄或工程营地的大约8万人。63戈加斯把这个区域划分为25个卫生区，派出一队队的工人，每一队都在卫生检查员的指挥下，将石蜡油洒在滋生地上并且大量清理和填平地沟。同时，他们在距城市和村庄183米（200码）的范围内清理灌木丛并修剪草丛。这些方法旨在使地面暴露在阳光下，并使水潭减少，以减少疟蚊繁殖。问题在于，巴拿马运河的修建工程是通过爆破岩石，以及挖掘并清理成吨的土方进行的，这种做法使疟蚊的潜在滋生场所不断增加。控制疟疾需要在环境中大量喷洒石蜡油，每月施用大约189270升（50000加仑），这样的做法给环境与经济造成严重负担。虽然疟疾并没有像黄热病一样从运河区消失，但医院收住的患者人数的确在不断下降，其在当地总死亡率中所占百分比也是如此。三年内，戈加斯就把疟疾发病率减少了一半。
对当时的人们而言，戈加斯领导的公共卫生治理行动是卓有成效的典范，也是帝国扩张向前推进的重要一步。黄热病和疟疾蚊子传播理论，还有更为笼统的实验医学都被认为对殖民主义产生了广泛影响。直到19世纪末，人们一直相信，白种人永远不可能适应热带气候，因为他们在那里承受着炎热的天气、疾病和野蛮文化的道德沦丧所带来的肉体和道德堕落的不断威胁。但是，新的热带药物的研制意味着通过对具体情况的干预，欧洲人对热带环境的控制能力可能会大大提高。戈加斯甚至表示，随着黄热病和疟疾两种疾病的被消灭，“对盎格鲁—萨克逊人来说，热带地区的生活比温带地区的将会更有利于健康”。他认为，在几年内， 热带地区国家——因为这些国家所提供的劳动报酬率大大高于温带——就会成为白人定居的国度，因而“财富、文明和人口的中心将会在热带”。67英国疟疾专家马尔科姆·沃森爵士（Sir Malcolm Watson）阐明了同样的看法。通过环境卫生的改善，热带地区“即便不成为白种人永远的家园，至少也会成为世界上这样一个地区， 白种人在那里可以生存，而所冒的健康危险却并不比在本国大”。
当然，事实上巴拿马取得的成就是很有限的。在付出巨大财力和人力的条件下，这个国家也只有一小部分区域摆脱了黄热病，并在一定程度上摆脱了疟疾。这些区域多半是会影响运河工程施工的地方。而控制疾病只是为了方便美国人为自己修建运河，其他区域的公共卫生问题美国就不管了，因此更多的疾病其实并未得到控制，巴拿马的整体卫生状况依然糟糕。即使是在运河区本身这一小块区域里，健康权利的分配也是不平等的，一些人从新公共卫生行动中获益要比另一些人多得多。白人和黑人在健康方面的差异是显著的。与当时美国本土的政策一样，运河工地强制执行黑人和白人间的种族隔离，不同群体对应不同的工资等级、不同的房屋供给（只有白人工人可以住专门建造的带纱窗的房子），因此健康方面的结果也不同。美国当局坚持严格控制人们进出工作区域，拒绝那些被认为不合适、或会对工程造成麻烦的闲杂人等。
