清单革命，不是一场写在纸上的革命，而是一场印在心上的革命。

　　一张手术清单，让原本经常发生的手术感染比例从11%下降到0，被全球2000多家医院奉为圭臬； 一张建筑清单，让每年建筑事故的发生率不到0.00002%；一张投资清单，让一个投资组合的市值竟然增长了160%。
　　《清单革命》作者阿图·葛文德是白宫年轻的健康政策顾问、影响奥巴马医改政策的关键人物，他曾受到金融大鳄查理o芒格的大力褒奖，也是《时代周刊》评出的全球100位影响力人物榜单中唯一的医生。《清单革命》是其继畅销书《阿图医生》之后的又一力作，该书不仅掀起了一场观念革命，同样横扫美国7大畅销书排行榜，造就了北美畅销30万册的神话。
　　从医疗到金融，从商业到行政，生活中的错误屡屡发生，令人触目惊心。阿图·葛文德指出，随着时代的发展和科学技术的进步，知识已使我们不堪重负，要在复杂的世界中拯救生活，我们必须依靠清单。清单，为大脑建起一张“认知防护网”，弥补人类与生俱来的认知缺陷。书中通过列举大量来自医学、航空、建筑、投资、餐饮及娱乐行业的案例，向我们展示了清单拯救生活的力量。
　　本书长踞《纽约时报》、《华尔街日报》、《今日美国》、《华盛顿邮报》、《洛杉矶时报》、《波士顿环球报》、《旧金山纪事报》超级畅销书榜，《经济学人》、彭博通讯社均鼎力推荐；广东省卫生厅副厅长廖新波、《中国医院院长》杂志社副社长＆主编修金来、北京大学人民医院院长王杉、北京大学政府管理学院教授顾昕、国务院发展研究中心金融研究所研究员巴曙松跨界力赞；超级畅销书《引爆点》作者马尔科姆o格拉德威尔、《魔鬼经济学》作者斯蒂夫·列维特，两大巨头联袂推荐。

　　现代世界的复杂性已经超出了人力所能控制的范围，任何一个需要从业人员掌控大量知识的领域都难逃厄运。从医疗到金融，从商业到行政，生活中的错误屡屡发生，令人触目惊心。
　　过去4年间，针对律师失误的诉讼案件数量增长了36％，有的律师搞错了开庭时间，有的把卷宗搞丢了，有的则用错了法律条款；要挽救一个患者的生命，需要数十位医护人员正确实施数千个治疗步骤，任何一个步骤的疏忽都可能致人于死地；建造一栋大楼需要联合16个领域的专家，不同的专家可能做出相互冲突的决定，一旦做出错误决策建筑早晚会倒塌。
　　人类渴望终结错误，再造安全的生存空间。为了实现这个目的，曾推动奥巴马医改的白宫顾问阿图o葛文德通过在医疗领域的实践，掀起了一场“清单革命”，并将革命风潮推广到建筑、飞行、金融、行政等与我们生活息息相关的领域。
　　使用清单，就是为大脑搭建起一张“认知防护网”，它能够弥补人类与生俱来的认知缺陷，如记忆不完整或注意力不集中。作者在书中提出清单的4大行事原则：权力下放、简单之上、人为根本及持续改善。它们不是僵化的教条，而是实用的支持体系，将在复杂的世界中拯救你的生活。

　　（美）阿图.葛文德（Atul Gawande），白宫年轻的健康政策顾问、影响奥巴马医改政策的关键人物、受到金融大鳄查理·芒格大力褒奖的医学工作者、《时代周刊》2010年全球100位影响力人物榜单中唯一的医生
　　哈佛公共健康学院教授、哈佛医学院教授、世界卫生组织全球病患安全挑战项目负责人、《纽约客》SLATE杂志医学专栏作家
　　美国麦克阿瑟天才奖获得者、2003年美国具佳短篇奖得主、2002及2009年美国具佳科学短篇奖得主、2009年荣获哈斯丁斯中心大奖（Harstings Center Award），2004年被《新闻周刊》评为“20位具影响力的南亚人物”，2010年入选《时代周刊》评选的“100位具影响力人物”。

版权信息
各方赞誉
推荐序一场捍卫安全与正确的清单革命
引言 “无知之错”与“无能之错” 可以原谅的与不被原谅的
第一部分 清单革命是一场观念变革
第1章 人人都会犯错 心灵的转变
为什么一个进了鬼门关的小女孩能被拉回人间
世界，从非常复杂到更加复杂
178项操作，每一项都有风险
威胁无处不在
超级专家也会犯错
第2章 “关键点”比“大而全”更重要 系统要素的重塑
坠落的“飞行堡垒”
抓取“关键”要素与“必不可少”的基本要素
让清单变成理性的选择
抓住关键，就抓住了一线生机
第3章 团队犯错的几率比单个人要小 智慧的差别
当简单的个人“强制函数”不再奏效时
抛弃大师和单枪匹马的系统
组织一个井然有序的团队
团队沟通的智慧
违背的代价
第二部分 清单革命的行事原则
第4章 权力下放 清单由谁来主宰
中央集权行不通了
每个人都是清单的主宰者和参与者
我们需要自由和协调
清单，安全与高质量服务的关键
第5章 简单至上 清单要素的选择机制
一切为了安全和正确
不是“无所不包”，而是简单、可测与高效
切中要害的“关键点”在哪里
促进有效的执行与有效的分权
没有一张清单能涵盖所有的意外
激活“团队合作”检查项目
冗长和含糊不清的代价
第6章 人为根本 清单的应急反应机制
应对各种复杂的突发状况
解决问题的主角是人，而不是清单
编制清单必须注意的6大要点
是人决定了关键时刻该做什么
让事故的教训转变为实用的清单
第7章 持续改善 保持清单的自我进化能力
每个项目都需要适时调整
放弃比保留更艰难
设置清晰的测试标准
推广，就是更大的跟踪改善
调查的有效性
沟通质量的改善是关键
第三部分 让清单成为一种习惯
第8章 清单，让世界更简单
超越复杂性
改变我们的核心价值观
别让“可卡因头脑”作祟
效率，清单带来的额外优势
运用清单系统评估工作
建构注重合作和纪律的文化
清单创造的生命奇迹
纪律，职业精神的内涵
防范错误，我们别无选择
让清单革命融入你的观念
这个世界需要一场清单革命
译者后记

　　中国传统文化中凝聚着许多从容的智慧，例如：“花繁柳密处能拨开方见手段，风狂雨骤时可立定才是脚跟。”在生活节奏日益快捷、社会分工日趋多元的现代社会，如何才能做到这样的从容？本书提供了一个简洁易行的清单工具，让古老的东方从容智慧在现代社会中找到了一个载体。
　　——巴曙松 国务院发展研究中心金融研究所研究员\博士生导师，中国银行业协会首席经济学家

　　没有医生想把病人往死里治，也没有谁能保证一定治好，世界本来就没有完整的生命清单。医生与木匠的相同之处在于都有一份流程清单，不同之处在于前者不可重来，而后者可以再造。他们可以通过清单管理减少错误的发生，医学的清单是用生命书写的，也是用生命完善的！记住，生命不可take two，革命你手上的清单吧！
　　——廖新波 广东省卫生厅副厅长

　　一张小小的清单，就让一家医院原本经常发生的中心静脉置管感染比例从11%下降到了0，避免了43起感染和8起死亡事故，为医院节省了200万美元的成本。同时，还让医院员工的工作满意度上升了19%，手术室护士的离职率从23%下降到了7%。本书不仅给了医院管理者一个强大的思维工具，更带来了一场深入人心的观念革命。
　　——王杉 北京大学人民医院院长

　　临床医学因为有了清单，就有了统一操作的标准，不会因为医生的个体化差异造成损害，在某种程度上这是质量控制标准。但本书不只是一本医学书，人们在阅读后，是不是也该给自己列个清单？自查，自省，才能少走弯路，避免不必要的损失呢？
　　——急诊科女超人于莺 北京协和医院急诊科主治医师

　　做医学专业的学生时，听老师说，医院是人间悲剧的天堂。而工作以后才发现，这一评价虽然夸张，但却是事实。要挽救患者的生命，仅有医术和责任心是不够的，还必须拥有应对复杂局面的有效方法。幸运的是，有效方法不一定复杂，它可以简单到只是一张工作清单！
　　——修金来 《中国医院院长》杂志副社长兼主编

　　清单是让你把事情做正确的必要方式。乍看之下，清单并不算高科技，但绝非多此一举。清单的本质在于沟通，它的实施离不开划定角色，遵照流程。遵守清单，就是检视那些微小且漫不经心的小bug--它们看似无关全局，却会给人致命一击。
　　——薄三郎 麻醉医生，科学松鼠会成员

　　我是用飞行员的眼光来阅读这本书的，掩卷之余，“飞行清单”已不仅仅是飞行程序的一部分，本书作者让我明白了清单的真正涵义：如何让复杂的知识结构真正发挥作用，有效避免“无能之错”。读完本书，相信你也会有一个清晰的答案。
　　——董雷 中国东方航空公司机长，中国民航管理干部学院客座教授

　　本书涉及的主题几乎与现代世界的所有方面都息息相关。我们该如何应对越来越复杂的工作？在书中，作者为清单赋予了伟大的责任。他认为，现代世界要求我们重新审视称为专业技术的东西：专家也会犯错，他们也需要帮助，但是否接纳清单，取决于他们是否承认这一事实。
　　——马尔科姆·格拉德威尔 畅销书《引爆点》作者

　　我一口气读完了这本高水准的著作。书中不仅充满了有趣的故事，而且还改变了我对世界的看法。这是很长一段时间以来，我读过的很好的作品。
　　——斯蒂夫·列维特 畅销书《魔鬼经济学》作者

　　很少有人能够像作者那样，把手术突然出错的恐惧描写得这么活灵活现，因为他自己就曾碰到过这可怕的一幕；也很少有人能够像他那样，把专家正在为减少这种风险所做的努力描写得那么清晰。
　　——《纽约时报》

　　即便是抱着怀疑态度的读者，也会觉得本书列出的论据非常具有说服力……作者用生动的描绘和有力的证据，呼吁医生采用清单这一看似稀松平常的工具来提高工作成效。
　　——《华盛顿邮报》

　　本书文字优美，故事动人，论据和论点都很有说服力。在过去几年里，作者亲自参与了世界手术安全清单的研发和实施工作，并投入了大量精力。在书中，他与大家分享了这段不寻常的经历，并全力呼吁医护人员使用简单、却被证明很有效的清单来改变工作方式。他的呼吁应该得到关注和回应。
　　——《美国医学协会杂志》

　　航空业和建筑业的实例证明了清单的有效性……本书极具吸引力。
　　——《纽约时报书评》

　　本书涉及的领域远不止医疗行业……读过本书后，你或许会想要尝试平常的工作：制作清单，而且可能会从中获益良多。
　　——《商业周刊》

　　本书生动地展现了这样一个有趣的想法：不起眼的清单也能让你做得更好。
　　——《出版人周刊》

　　清单看似很傻，但非常有用，本书用大量事例证明了这一点。作者说理极为充分，如果有人看了书还不认可清单的作用，我们可要向他提出质疑了。
　　——《西雅图时报》

　　通俗易读，却意义深远。作者用生动的事例和大家讨论了一个严肃的话题。
　　——《卫报》

　　引人入胜。作者用有力的事实告诉我们：使用清单，大有裨益。
　　——《彭博新闻》

　　推荐序
　　一场捍卫安全与正确的清单革命
　　马尔科姆·格拉德威尔 畅销书《引爆点》作者
　　阿图·葛文德对现代医学面临的问题和挑战有着深入的思考。《清单革命》一书也正是从医学入手，讲述了诸多作者的从医经历，但我们很快就发现，本书的主题几乎与现代世界的所有方面都息息相关，即我们该如何应对越来越复杂的工作。如此震撼又发人深省的好书，我很久没有读到了。
　　葛文德认为，人类的错误主要分为两类：一类是“无知之错”，一类是“无能之错”。“无知之错”是因为我们没有掌握正确知识而犯下的错误，“无能之错”是因为我们掌握了正确知识，但却没有正确使用而犯下的错误。在书中，葛文德为我们列举了许多与医学有关的案例，从中我们可以知道，手术的例行程序异常复杂，医护人员犯下这样或那样的错误是不可避免的。在压力重重的环境中，即便再优秀的医生也难免漏掉其中一个步骤、少问一个关键问题，以致在手术过程中出现失误。葛文德还拜访了飞行员和建造摩天大楼的建筑人员，并从他们那里找到了应对复杂问题的方法。即便超级专家也需要一张清单，需要把一些关键步骤写在小卡片上以帮助其完成工作。在书中，葛文德还描述了他的研究团队采用这一理念，如何研发出手术安全清单。目前，该清单已在世界各地投入使用，并取得了非凡的成果。
　　虽然我的评论篇幅较短，但读者千万不要错误地认为这本书的视角带有局限性，得出的结论也稀松平常，事实并非如此。葛文德擅长写作，而且很会讲故事，在书中，他为清单赋予了伟大的责任。葛文德认为，现代世界要求我们重新审视称为专业技术的东西：专家也会犯错，他们也需要帮助，但是否接纳清单，取决于他们是否承认这一事实。

　　1．医疗业--为什么会有一件事谁都没有做
　　我的大学同学约翰是旧金山的一名普外科医生，只要有机会凑在一起，我们就会交流一些彼此在行医过程中碰到的惊险故事，外科医生都很善于此道。一天，约翰就给我讲述了一个这样的故事。
　　在万圣节的晚上，他的医院接收了一个被刺伤的病人，这名男子因在化装舞会上和别人发生争执而受伤。
　　起初，病人情况稳定，呼吸正常，也没有表现出疼痛难忍的样子。他只是喝多了，嘴里嘟嘟囔囔地不知道在说些什么。创伤组医护人员迅速用剪刀将他的衣服剪开，然后对他的身体进行仔细检查。这名男子略显肥胖，大概有90公斤重，赘肉主要集中在肚子上，而伤口也在这个部位。伤口长5厘米，就像张开的鱼嘴，连腹腔大网膜也翻了出来。约翰他们只需把这名男子推进手术室，进行仔细检查，以确保他的内脏没有受到损伤，然后将那个小伤口缝合就行了。
　　“没什么大事。”约翰说。如果病人伤势很严重，你看到的场面会截然不同：创伤组会冲进手术室，病人的担架床会被飞快地推进去，护士们则会迅速准备好各种手术器械，而麻醉医生也不得不匆匆就位，他们没有时间仔细查阅病人的病例。但是，当时的情况并不严重。创伤组觉得有充足的时间，不用火急火燎。所以，他们让病人躺在创伤诊疗室的担架床上，等待手术室准备就绪。但情况突然急转直下，一个护士发现那个病人不说话了。他心跳过速，眼睛上翻，而且在护士推他的时候一点反应也没有。这位护士立刻发出了急救警报，创伤组成员蜂拥而至。那时候，病人的血压都快没了。医生和护士立刻为他输氧，并迅速为其补液，但病人的血压还是没有上升。
　　于是，我刚刚提到的那个假想场景不幸变成了现实：创伤组冲进了手术室，病人的担架床被飞快地推了进去，护士们迅速准备好各种手术器械，麻醉医生不等仔细查阅病人的病例就匆匆就位，一名住院医生将一整瓶消毒液倒在病人的肚子上。约翰抄起一把大个儿的手术刀，干净利落地在病人的肚子上划出了一条上至肋骨、下至耻骨的长口子。
　　“电刀。”
　　约翰将电刀头沿着切口的皮下脂肪向下移动，将脂肪分开，然后再将腹肌的筋膜鞘分开。就在他打开病人腹腔的一刹那，大量鲜血从腹腔内喷涌而出。
　　“糟了！”
　　到处都是血。这可不是一般的刺伤，那把刀子扎进去足足有30多厘米深，一直扎进了脊柱左侧的主动脉，就是那根将血液从心脏送出的大动脉。
　　“谁会做出这么疯狂的事情来？”约翰说。另一个外科医生马上用拳头压在血管破裂处的上方，可怕的大出血终于得到了一定的控制，危急的局势渐渐稳定下来。约翰的同事说，自从越南战争结束后，他就再也没有见过这么严重的创伤。
　　结果还真是被这个医生给说中了。约翰后来才知道，在那天的化装舞会上，行凶者扮成了一名士兵，他的枪还装上了刺刀。
　　这位病人在死亡线上挣扎了几天，最终还是挺了过来。直到现在，约翰只要一提起这件事还是会懊悔地连连摇头。
　　创伤的原因有很多，当病人被送到急诊室的时候，医护人员几乎做了他们应该做的一切：他们对病人从头到脚进行检查，仔细跟踪测量病人的血压、心率和呼吸频率，检查病人的意识是否清楚，为病人输液，打电话让血库准备好血袋，而且还给病人插上了导尿管以确保其尿液排尽。该做的他们几乎都做了，但就是有一件事情谁都没有做，那就是询问送病人过来的急救人员，到底是什么器械造成了创伤。
　　“你绝不会想到有人会在旧金山被刺刀扎伤。”约翰只好这么解释。
　　2．医疗业--为什么一个进了鬼门关的小女孩能被拉回人间
　　医学学术期刊《胸外科年鉴》（Annals of Thoracic Surgery）上曾刊登过一篇论文：作者用干涩的学术语言描述了一场发生在阿尔卑斯山一个奥地利小村庄里的噩梦。一对夫妻带着自己3岁大的女儿去屋后的林子里散步，结果一不留神孩子滑进了一个只结了一层薄冰的池塘。虽然他们纵身跳入池塘试图将女儿拉上来，但孩子很快就沉入了水底。直到半小时后，他们才把孩子救上岸。这对夫妻随即拨打了急救电话，急救人员立刻通过电话指导他们对孩子实施心肺复苏。
　　8分钟后，急救人员赶到了，但他们发现孩子已经没有生命迹象，她的血压和脉搏都测不到，呼吸也停止了。孩子的体温只有19摄氏度，瞳孔已经放大，对光刺激没有任何反应，这说明她的大脑已经停止了工作。
　　但急救人员并没有放弃，他们依然给女孩实施心肺复苏。一架直升机将孩子火速送往附近的医院。一路上，急救人员不停地按压女孩的胸腔，等直升机到达医院后，他们直接将女孩推进了手术室，并把她抬到医院的轮床上。一个外科小组随即赶到，以最快的速度为孩子接上人工心肺机。人工心肺机的个头和一张办公桌相当，外科医生必须将孩子右侧腹股沟的皮肤切开，将一根硅胶导管插入股动脉，让血液流入机器，并把另一根导管插入股静脉，再将氧合后的血液送回体内。一位体外循环灌注师打开人工心肺机的血泵，调整氧含量、温度和流量等参数。女孩的血液开始经体外循环，心肺机的管子也随之变成了鲜红色。直到一切就绪后，急救人员才停止按压女孩的胸腔。把女孩送到医院的时间和为她接入人工心肺机的时间加起来总共是一个半小时。不过，在两小时关口就要到来之际，女孩的体温上升了6摄氏度，她的心脏重新开始跳动，这是她身上第一个恢复功能的内脏器官。
　　六个小时过后，女孩的核心体温已经达到正常的37摄氏度。医生试图用机械式呼吸机替换下人工心肺机，但是池塘里的水和杂物对孩子的肺造成了严重损伤，输入的氧气无法经由肺部进入血液，所以医生只能为她接上一种名叫体外膜肺氧合机（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）的人工肺。为此，医生必须用一把锯子打开女孩的胸腔，并且将便携式体外膜肺氧合机的导管直接插入女孩的主动脉和跳动的心脏。
　　待体外膜肺氧合机启动后，医生将人工心肺机的导管移除，对血管进行了修复，并将腹股沟上的切口缝合。外科小组随后将女孩送到了重症监护室，她的胸腔依然打开着，上面覆盖着无菌塑料薄膜。在接下来的一整天时间里，重症监护团队一直用纤维支气管镜吸除女孩肺里的积水和杂物。一天后，她的肺恢复良好，可以直接使用机械式呼吸机了。于是，医生又把她送回手术室，将体外膜肺氧合机的导管拔掉，修复血管，并将胸腔闭合。
　　在接下来的两天时间里，女孩的肝、肾和肠等器官都恢复了功能，但脑还是没有反应。CT扫描显示，女孩的整个脑部都有肿胀的迹象，这是弥漫性损伤的特征，但脑部没有任何区域死亡。所以，医生决定采取进一步行动，在女孩的颅骨上钻一个小孔，放入一个探头以监控脑压，并通过控制脑液和使用药物等手段不停地对脑压进行调整。在随后的一周多时间里，女孩一直处于昏迷状态。但最终，她渐渐地苏醒了过来。
　　首先，她的瞳孔对光线有反应了。然后，她能够自主呼吸了。终于有一天，她张开了双眼，从昏迷中醒了过来。溺水两周后，这个女孩出院回家了。虽然她右腿和左臂部分瘫痪，说起话来还有些模糊，但只要经过大量的康复治疗，就可以在5岁前完全恢复。生理和神经检测都显示，她和其他女孩没什么两样，完全是一个健康的正常人。
　　这个故事之所以令人惊奇，并不只是因为医生能够把一个进了鬼门关两小时的小女孩拉回人间，而且还因为他们能够在混乱的医院里有条不紊地成功实施那么多复杂的治疗步骤。人们常常会在电视里看到这样的场景：溺水者被救上岸后，急救人员用力按压其胸部，并对其实施人工呼吸，随着溺水者一顿咳嗽，肺部的积水被咳出，心跳恢复正常，神智也变得清晰了。但在现实中，急救可没有这么简单。
　　为了挽救这个小女孩的生命，数十位医护人员要正确实施数千个治疗步骤，比如在插入血泵导管的时候不能把气泡注入病人的体内，要时刻保证各种导管、女孩敞开的胸腔以及她与外界接触的脑脊髓液不被细菌感染，他们还要启动一堆难伺候的设备，并让它们维持正常运转。上面提到的每一步都很困难，而要将这些步骤按照正确的顺序、一个不落地做好更是难上加难。在整个过程中，医护人员没有太多自由发挥的余地。实际上，很多因溺水而心脏停止跳动的孩子没有被挽救回来，不是因为他们的心跳停止太久了，而是因为其他各种原因，比如机器坏了，手术团队动作不够快，或者有人没洗手，导致患者发生了感染。虽然这些案例没有写进《胸外科年鉴》中，但它们非常普遍，只不过人们没有意识到这一点罢了。
　　3.演出清单
　　著名摇滚乐手大卫·李·罗斯（David Lee Roth），他是范·海伦（Van Halen）乐队的主唱之一。每次签订巡演合同的时候，罗斯都会坚持在合同中包含这样一个条款：后台化妆间里必须摆放一碗M＆M's巧克力豆，而且里面不能有一粒棕色巧克力豆，如果主办方没有做到的话，演唱会将被取消，而且主办方还要对乐队进行全额赔偿。至少有那么一次，范海伦乐队因为上述原因霸道地取消了科罗拉多的一场演唱会，因为罗斯在化妆间里找到了棕色的巧克力豆。有人或许会认为大明星总是喜欢摆谱，提出不近人情的苛刻要求。但其实不然，这是罗斯用来保障演唱会安全的一块试金石。
　　罗斯在其自传《来自热浪的疯狂》（Crazy from the Heat）一书中写道：“范·海伦是第一支将演唱会开到偏远城市的乐队。我们的设备足足装了9辆18轮卡车，而一般的演唱会只需要3辆卡车就行了。工作人员一不留神就会犯技术错误，比如横梁因为无法负重而倒塌，地板也会因为不堪重负而塌陷，还有舞台的门不够大，舞台置景无法通过。演出的合同附文读起来就像是看黄页一样，因为设备实在是太多了，调试安装工作需要大量人手。”所以，他们设计了一个小测试，也就是合同附文的第126条那个关于巧克力豆的条款。罗斯写道：“如果在后台放置巧克力的碗里发现了棕色巧克力豆，我们就会对各项装配工作逐一进行检查。我保证会发现技术错误，会碰到各种各样的问题。”这些可不是鸡毛蒜皮的小事，一些错误会威胁到人们的生命安全。就拿那次被取消的科罗拉多演唱会来说吧，乐队发现当地主办方没有仔细阅读有关舞台重量的要求。如果演出如期进行的话，舞台完全有可能在演出中坍塌。
　　“大卫·李·罗斯也用清单！”我对着收音机大喊。
　　4．航空业
　　起飞一分半钟以后，全美航空1549号航班爬升到1000米高度。就在这时，他们撞上了一群加拿大鹅。撞击发生得非常突然，萨伦伯格的第一反应是俯身躲避。飞鸟撞击风挡和引擎发出的声音非常大，舱音记录器也将它们记录了下来。正如后来的新闻报道所说的那样，飞鸟撞击事故发生过成百上千起，但造成严重后果的非常罕见，遭受两只以上飞鸟撞击的事故就更加罕见了。
　　工程师在设计飞机引擎的时候专门考虑过这一问题，不幸被吸入引擎的飞鸟多多少少会被汽化。但加拿大鹅的体型很大，在鸟类中名列前茅，体重往往会超过5千克，任何一种飞机引擎都没办法完全汽化它们。如果不能将飞鸟汽化，喷气发动机会自动停车，这样就不会发生爆炸，发动机残片也不会飞出去刺穿机翼和机身，或伤害到旅客。而这架飞机的两台引擎竟然吸入了3只以上加拿大鹅，这种情况少之又少。所以，在撞击发生后，两台引擎立刻停止了工作，飞机随即失去所有动力。
　　当这一切发生后，萨伦伯格做出了两个重要决定。首先，他从副机长斯基尔斯那里接管了飞机的操控权，其次，他决定在哈得孙河上迫降。在当时的情况下，似乎没有其他选择，萨伦伯格不假思索地做出了决定，因为他们发现飞机的速度不够快，飞不回拉瓜迪亚机场，也飞不到空管人员建议的新泽西州泰特伯乐机场。
　　至于谁来驾驶飞机这个问题，两人的飞行经验都非常丰富，但萨伦伯格驾驶A320的经验比斯基尔斯多很多。而且飞机左侧有很多需要避开的地标性建筑，如曼哈顿的摩天大楼、乔治·华盛顿大桥等，而机长的座位位于驾驶舱左侧，所以机长驾机比较容易看清这些地标，并躲开它们。此外，斯基尔斯刚刚完成A320紧急情况处置培训，对于马上就要用到的清单也只是刚刚熟悉。所以，由萨伦伯格驾机是明智的选择。
　　“我驾驶飞机。”萨伦伯格一边用标准用语说，一边把手放到了操纵杆上。
　　“你驾驶飞机。”斯基尔斯答道。他们并没有争论接下来该做些什么，甚至都没有进行讨论。实际上他们也不需要这么做，因为在执行起飞前的准备程序时他们已经组成了团队，交流了紧急情况的处置预案。萨伦伯格将负责寻找距离最近、安全性最高的着陆场所，而斯基尔斯则负责执行发动机停车清单，尝试再次启动发动机。除了近地警告系统不断发出的“拉起”警报声以外，机舱里听不到其他声响，每个飞行员都专注于自己的任务，并时不时地观察同伴的动作以便使得整个操作协调一致。
　　在整个事件中，两位飞行员都扮演着非常重要的角色。我们总觉得副机长是摆设，以为他们只是因为闲着无聊才找些事情做。但现在的飞机非常复杂，安全飞行既离不开机长，也离不开副机长，就好像手术的实施既需要外科医生，也需要麻醉医生一样。
　　在执行飞行任务的过程中，两位飞行员中的一个负责操控飞机，而另一个则主要负责操控各种飞行仪表和执行清单，他们往往会在返程时交换彼此的职责。而当飞机碰到紧急情况的时候，我们很难判断谁的工作更艰巨，更具挑战性。这架飞机的滑翔时间只有3分半钟，在这么短的时间里，斯基尔斯要完成重启发动机的所有程序。如果发动机重启失败，他还要为飞机进行水面迫降做好准备。但仅仅是重启一台发动机的时间就很可能超过3分半钟，他必须迅速做出选择。
　　飞机快速向地面冲去，斯基尔斯果断做出判断，他认为求生的最大希望是迅速启动一台发动机，所以他决定把绝大部分精力集中在执行发动机停车清单上，而且要以最快的速度执行完毕。他们并不清楚发动机的损坏情况到底有多严重，但只要能够恢复部分动力，飞机就能重返机场。最后，斯基尔斯竟然完成了重启两台发动机所需的所有操作。调查人员事后模拟了当时的情况，但他们无法在那么短的时间里完成那么多操作。
　　更不可思议的是，斯基尔斯并没有放弃水面迫降程序。虽然他没有时间完成清单上列出的所有步骤，但他至少让飞机成功发出了遇难信号，并尽全力让飞机的各种装置和操控面符合水面迫降要求。
　　“襟翼是否放下？”萨伦伯格问道。
　　“襟翼已经放下。”斯基尔斯答道。
　　萨伦伯格竭尽全力控制飞机向水面滑去。但即便是在这个时候，萨伦伯格也不是凭借一己之力完成高难度动作的。正如也曾是飞行员的记者威廉·朗格维舍（William Langewiesche）所说的那样，飞机的电传操纵系统能够让飞行员轻松驾机并做出完美的滑翔动作，这并不需要飞行员掌握特别高超的飞行技艺，这种系统能够防止飞机发生机头偏转或机身摇晃的情况。
　　在飞机转向的时候，电传操纵系统能够自动调整飞机的尾舵以避免机头发生侧移。在飞机的电子仪表主显示器上会显示出一个绿点，萨伦伯格只需将飞机的矢量标记对准这个绿点就能让飞机完美滑翔。而且这套系统还能让飞机保持获得升力的最佳攻角，防止飞机抬头过高，这样飞机就不会因为失速而坠落。在电传操纵系统的帮助下，萨伦伯格可以把注意力集中到更加重要的问题上，如尽量在渡口旁寻找着陆点以便乘客获得救援，还有就是在飞机接触水面的时候尽量让机翼保持水平。
　　与此同时，希拉·戴尔（Sheila Dail）、唐娜·登特（Donna Dent）和多琳·威尔士（Doreen Welsh）也在座舱内执行着她们的清单。
　　她们要求乘客低头俯身，用双手抓住脚踝以缓冲着陆时的巨大撞击。待飞机迫降后，空乘人员指导乘客穿上救生衣。她们要确保在飞机停下后迅速打开舱门，确保乘客不会因为拿行李而浪费宝贵的逃生时间，确保他们不会因为救生衣提前充气而被卡在飞机里。冰冷的河水从机身裂缝中渗进了飞机的后舱，而在后舱值守的威尔士趟着齐胸深的刺骨冰水坚持完成各项操作。虽然在4个紧急出口中只有两个能够顺利开启，但在空乘人员的共同努力下，所有乘客在3分钟内全部撤离随时会下沉的飞机，没有比标准要求多用1秒钟时间。
　　当疏散工作正在进行的时候，萨伦伯格来到座舱，查看乘客撤离的情况，并检查飞机迫降后的状况。而斯基尔斯则留在驾驶舱里执行疏散清单，防止起火等情况发生。直到所有程序都执行完毕后，他才撤离。大量渡轮和船只从四面八方赶来，哪怕飞机上有更多的乘客，也不会有人因为船上空间不够而继续泡在冰冷的河水中。由于飞机的油箱只装了一半油，里面的空气让整架飞机稳稳地漂浮在水面上。于是，萨伦伯格有时间进行最后一项检查，他沿着过道走遍了整个座舱以确保没有一位乘客被落下。最后，他的身影终于出现在舱门口。
　　5．建筑业
　　和诊治病人一样，建造大楼也需要各个领域的专家（16个不同的行当）。既然全知全能的建造大师已经不存在了，那么让单个专家拥有自主权会引发灾难。不同的专家可能会做出相互冲突的决定，而一些重要问题又可能被大家忽视，这样造出来的建筑早晚会倒塌。我实在无法想象，如果在医院里犯下这样的大错，后果将会有多么严重。
　　“那你们会怎么做呢？”我问道。
　　奥沙利文指了指我的左边，在正对着施工日程安排表的墙上贴着另一张巨幅图表，样子看起来和施工计划没有什么不同，只不过这张图表的名字叫做“建议日程安排表”。这也是一张清单，不过，这张清单详细规定的并不是施工任务，而是沟通任务。工地项目经理应对突发问题的方法就是，确保专家们彼此充分沟通交流，建议日程安排表上会写明在X日进行有关Y过程的讨论。专家们可以做出个人判断，但他们要明白自己是团队的一员，也要充分考虑其他人的观点。经过充分讨论之后，他们会得出最终的行动方案。虽然没有人能够事先预料所有问题，但他们至少可以事先预估可能会在什么时候和什么地方碰到问题。建议日程安排表规定了哪些人在什么时候就什么问题进行讨论，在下一步工作开始之前分享他们的专业知识或提出建议。
　　比如，这张建议日程安排表规定，承包商、安装专家和升降机工程师在月底前要对负责1～10楼运输工作的升降机进行评估。升降机是由专业厂家制造的，在出厂前经过了严格检测，而且是由专家安装的。但是，建筑项目负责人并没有假设一切都会顺利进行。相反，他们认为任何环节都可能出现问题。为什么会这样？谁知道呢？这就是极端复杂问题的特性。不过，他们还认为，如果让合适的专家聚在一起，并且让他们作为一个团队，而不是作为个人进行充分讨论，那么严重的问题是可以被发现和避免的。
　　所以，建议日程安排表的作用就是让专家们互相交流。承包商、安装专家和升降机工程师必须在月底之前进行讨论；还要在当月25日之前和耐火材料专家交流；而在两周前，结构工程师、咨询顾问和业主已经就楼板向内侧倾斜进而引起积水的问题进行了讨论。
　　我看到这个任务旁边已经打了勾，说明这项工作已经完成了。我问鲁亚尔讨论进行得怎么样。
　　一切都很顺利。大家一起对问题进行了评估，业主和承包商现在也认为外部钢结构最后会加速沉降，和混凝土内核持平。排水清理工作已经安排好了，施工计划进行了一定的调整，参与讨论的每个人都签了字。
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